Agrupación poblacional
Los Sistemas de Ajuste de Riesgo basados en Diagnósticos, se utilizan ampliamente en EEUU tanto por aseguradoras como por proveedores de atención sanitaria para identificar el estado de salud de los individuos y predecir sus gastos para el mismo año y para los siguientes. Esto requiere unir todos los diagnósticos de un individuo en un periodo de un año (a partir de bases de datos administrativas similares a las utilizadas para el cálculo de los DRG) y generar uno (para los sistemas categóricos) o más grupos (para los agrupadores denominados de variables dicotómicas) para cada individuo. Estos sistemas se pueden utilizar para la financiación en sistema capitativos; para la identificación de los pacientes de alto coste para la gestión de casos (case management); para monitorizar el estado de salud de grupos de personas; y para la planificación y evaluación de los sistemas de salud
Los grupos de riesgo clínico (CRG, en sus siglas en inglés) se desarrollaron en el año 1999.
Se utilizan para clasificar a las personas en categorías clínicas mutuamente excluyentes, a partir de la información clínica de todos los contactos en cualquier ámbito asistencial.
Entre otras aplicaciones posibles, pueden utilizarse para:
- El seguimiento de las tasas de prevalencia de enfermedades crónicas
- Comprender los patrones de utilización y consumo de servicios
- Desarrollar aplicaciones de ajuste de riesgos y precios
- Relacionar consumo, satisfacción y medidas de calidad asistencial según el paciente
La singularidad de los CRG, es la aproximación al problema de medida de la morbilidad desde la significación clínica, la precisión en los niveles de gravedad y comorbilidad, así como la multiplicidad de aplicaciones.
De esta manera y dado que los CRG tienen una base clínica, se genera una terminología que vincula los aspectos clínicos y económicos de la asistencia. Por lo tanto, los CRG han sido creados para servir como base a los sistemas de gestión que ofrecen asistencia, gestión de productos y gestión de asistencia.
Los Grupos de Coste Diagnóstico (
DCGs) es una metodología de ajuste de riesgo que clasifica la información clínica y los datos demográficos poblacionales, para:
- Identificar problemas médicos
- Crear perfiles clínicos
- Asignar Riesgos relativos (en función del estado de salud)
- Predecir el uso de recursos por parte de los ciudadanos o grupos de población
Los DCGs clasifican los datos disponibles en grupos clínicamente coherentes, para crear medidas validadas de forma empírica de la utilización esperada de recursos.
La metodología DCG fue creada en la Universidad de Boston por un grupo de investigadores de Economía de la Salud.
La Metodología DCG para datos farmacéuticos: los RxGroups®
Se trata de una metodología que permite generar predicciones a partir de las prescripciones farmacéuticas mediante el uso de los RxGroups®.
Estos grupos permiten predecir el riesgo y el coste esperado para cada paciente usando únicamente datos obtenidos de su consumo farmacéutico. Las predicciones que utilizan tan sólo información de consumo farmacéutico resultan de máxima utilidad cuando los datos individuales correspondientes a los diagnósticos faltan o son incompletos.
Las predicciones obtenidas utilizando datos de prescripciones farmacéuticas proporcionan un soporte de decisión oportuno a todos aquellos profesionales sanitarios o gestores que necesitan un rápido acceso a la información acerca del estado de salud de los pacientes, realizar predicciones de costes futuros, o un análisis de las tendencias del gasto farmacéutico.
Las Instituciones Sanitarias normalmente disponen de información individual incompleta sobre diagnósticos. En cambio, mediante el uso de modelos que incluyen información farmacéutica como los RxGroups® se pueden identificar rápidamente el “case-mix” y estimar la carga financiera de cada paciente.
