Agrupación poblacional
Los Sistemas de Ajuste de Riesgo basados en Diagnósticos, se utilizan ampliamente en EEUU tanto por aseguradoras como por proveedores de atención sanitaria para identificar el estado de salud de los individuos y predecir sus gastos para el mismo año y para los siguientes. Esto requiere unir todos los diagnósticos de un individuo en un periodo de un año (a partir de bases de datos administrativas similares a las utilizadas para el cálculo de los DRG) y generar uno (para los sistemas categóricos) o más grupos (para los agrupadores denominados de variables dicotómicas) para cada individuo. Estos sistemas se pueden utilizar para la financiación en sistema capitativos; para la identificación de los pacientes de alto coste para la gestión de casos (case management); para monitorizar el estado de salud de grupos de personas; y para la planificación y evaluación de los sistemas de salud
Los grupos de riesgo clínico (CRG, en sus siglas en inglés) se desarrollaron en el año 1999.
Se utilizan para clasificar a las personas en categorías clínicas mutuamente excluyentes, a partir de la información clínica de todos los contactos en cualquier ámbito asistencial.
Entre otras aplicaciones posibles, pueden utilizarse para:
- El seguimiento de las tasas de prevalencia de enfermedades crónicas
- Comprender los patrones de utilización y consumo de servicios
- Desarrollar aplicaciones de ajuste de riesgos y precios
- Relacionar consumo, satisfacción y medidas de calidad asistencial según el paciente
La singularidad de los CRG, es la aproximación al problema de medida de la morbilidad desde la significación clínica, la precisión en los niveles de gravedad y comorbilidad, así como la multiplicidad de aplicaciones.
De esta manera y dado que los CRG tienen una base clínica, se genera una terminología que vincula los aspectos clínicos y económicos de la asistencia. Por lo tanto, los CRG han sido creados para servir como base a los sistemas de gestión que ofrecen asistencia, gestión de productos y gestión de asistencia.
