¿Son los Sistemas de Financiación Sanitaria Sostenibles?
La búsqueda de la eficiencia, o, en sentido estricto, la necesidad de reducir el gasto sanitario ha llevado a buena parte de los países de nuestro entorno a replantearse la forma de elaborar los presupuestos que se asignan a los proveedores de la atención sanitaria, tanto a nivel macro (ya sean éstos fondos de seguro o áreas territoriales) como a nivel meso (hospitales o proveedores de atención primaria). Dicha búsqueda ha dado paso a la sustitución de presupuestos de tipo retrospectivo (que se limitan a reembolsar los costes de la atención prestada, y donde todo el riesgo es asumido por el financiador) por presupuestos prospectivos (que permiten el traslado de riesgos, en todo o en parte, a los proveedores de servicios). Una variante de financiación prospectiva consiste en reembolsar la actividad prestada por el proveedor a partir de un esquema de tarifas basado, por ejemplo, en los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD’s).
En el gráfico siguiente (Evolución conceptual de los modelos de financiación de los hospitales) vamos a observar una primera aproximación desde un punto de vista evolutivo y general de los diferentes modelos de financiación, su evolución y relaciones entre las diferentes variables que a continuación se van a ir explicando.
Gráfico 1: Evolución conceptual de los modelos de financiación de los hospitales
En entornos institucionales de fuerte integración vertical entre el financiador y el proveedor sanitario, en el caso español el Sector público sanitario, los presupuestos retrospectivos adquieren la forma de un presupuesto de gastos por un periodo, generalmente un año, sin vinculación explícita con la actividad. La elaboración de este presupuesto se basa en un gasto histórico más / menos un porcentaje.
En los casos de presupuestos prospectivos, el proveedor contrata con el asegurador (financiador) un presupuesto predefinido. Estos tipos de presupuestos pueden, a su vez, clasificarse según se fije únicamente el precio o también regulen la actividad. En el gráfico 1 se muestra las diferentes graduaciones de presupuestación. El sistema de pago prospectivo se introdujo en Estados Unidos en 1983 en el marco del programa Medicare.
Los diferentes modelos de presupuestación y, por lo tanto, financiación suponen diferentes incentivos para los proveedores sanitarios. En la tabla 1 se pueden observar los mismos.
Tabla 1. Modelo de financiación a proveedores e incentivos para el proveedor
Como se ha mencionado, desde 1983 se empezaron a utilizar los GRD como sistema de pago prospectivo en Medicare estando totalmente implantados desde 1988 hasta la actualidad. Esta incorporación fue paulatina y en la actualidad son usados para la financiación de la actividad hospitalaria en varios países. Como se puede observar en la tabla 2, incluso se producen combinaciones de diferentes formatos.
Tabla 2. Métodos por financiación según el país
GRD (DRG).-Diseñados para hospitalización de agudos en el que los episodios asistenciales de una misma clase presentan cierto nivel de homogeneidad clínica y un consumo esperado de recursos similar. Cada clase o grupo lleva asociado un Peso Relativo (PR) como expresión del coste relativo de dicho grupo en relación al episodio promedio en hospitalización de agudos.
El sentido clínico de las categorías resultantes, junto con sus propiedades iso-consumo, han convertido a los Grupos Relacionados con el Diagnóstico en el sistema de clasificación de pacientes más utilizado universalmente para valorar la producción de un hospital. Actualmente, son ampliamente utilizados en muchos países como base de la categorización del producto hospitalario a efectos de gestión, planificación y financiación.
A pesar de sus evidentes características comunes, lo cierto es que en la actualidad conviven diversos sistemas de GRD, desde los desarrollados por compañías privadas hasta los desarrollados por países individuales. Entre los Sistemas de GRD más utilizados destacan los All Patient DRG, los CMS-DRG, los AR-DRG, los HRG o los GHM.
Agencia Federal de aseguramiento sanitario para mayores de 65 años.
Autor: Francisco Álvarez
