La medición de la calidad asistencial como reto en la mejora continua

Medir y mejorar la calidad de asistencia hospitalaria

Vivimos en una época en la que los pacientes son cada vez más demandantes con el sistema, los profesionales son más capaces y están mejor formados y la tecnología médica es cada vez más innovadora y resolutiva. Estos y otros muchos factores sociales y científicos han contribuido a potenciar y desarrollar la calidad y la seguridad de la atención prestada por los servicios sanitarios. Por ello, resulta cada vez más indispensable que los hospitales puedan medir la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes. ¿Están los hospitales preparados para ello?

Hemos de reconocer que cuando hablamos de atención en salud, la idea de medir se convierte en algo complejo. La medida en instituciones de salud no puede estar basada en la percepción subjetiva, ni en la opinión, por muy fundamentada o experta que esta sea. Necesitamos que se incorporen métricas objetivas, reproducibles, sencillas de interpretar y lo suficientemente buenas como para que sean herramientas útiles. Además, deben ser tan transparentes como sea posible. Con reglas claras y universales, para que en ningún momento puedan tenerse dudas de cómo se han obtenido.

Además, estas métricas deben poder calcularse con la información que habitualmente se genera dentro de cada una de las instituciones. Es por lo tanto necesario, que se construyan con valores de uso habitual que sean legibles por cualquiera que necesite información que le permita conocer cómo es su desempeño.

Esto que de una forma fácil podemos entender, durante bastante tiempo ha sido un problema, y no porque no exista un interés real en las instituciones sanitarias por conocer cuáles son los valores más adecuados ante los retos de la atención sanitaria.

Existen algunas preguntas clave que cualquier gestor de la calidad asistencial debe responder. Estos son algunos ejemplos:

¿Se conoce la tasa de mortalidad en los infartos del último mes? ¿Y la tendencia? ¿En qué tramos de edad se producen? ¿Es mejor o peor que en otros centros similares?
¿Se analizan las úlceras de presión? ¿Se sabe tras cuántos días se producen?
¿Se conoce la tasa de fallos respiratorios postoperatorios? ¿Se tiene identificado en qué servicios se producen?
¿Se conoce la tasa de reacciones a una transfusión? ¿En qué GRDs se producen?
¿Se supervisa la tasa de ingresos por diabetes mal controlada? ¿En qué tipo de diabetes?

Poder contestar a preguntas como estas de una forma rápida, fiable y precisa es de máxima importancia hoy en día. Si no se analiza la calidad de la asistencia y no se identifican áreas de mejora de una forma objetiva, no se pueden implementar procesos que ayuden a mejorar la calidad asistencial. Pese a la importancia de tomar estas acciones, muchas organizaciones todavía no disponen de herramientas que les permitan analizar y monitorizar la calidad y la seguridad del paciente utilizando indicadores que estén normalizados y que sean homologables y comparables.

¿Es posible medir la calidad de la asistencia?

La Agencia para la Calidad e Investigación del cuidado de la salud (Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ) de Estados Unidos ha desarrollado un conjunto de herramientas útiles para la toma de decisión e investigación. Entre las herramientas desarrolladas están los indicadores AHRQ de Calidad (AHRQ Quality Indicators – QIs), que utilizan datos administrativos del hospital para señalar potenciales problemas de calidad e identificar las áreas que pueden necesitar de un estudio o investigación más detallados.

Los indicadores han sido desarrollados con el objetivo de ayudar a la toma de decisión en el ámbito de la salud para:

Permitir la evaluación de los efectos de los programas y políticas de salud.
Servir de guía en la gestación de futuras políticas de salud.
Medir de forma precisa los resultados de la asistencia sanitaria, el acceso de la comunidad a la salud y su utilización.

Estos indicadores representan una evolución de los indicadores de calidad desarrollados al principio de los años 90. Se ha llegado a ellos identificando los indicadores de calidad reportados en la literatura científica y utilizados por diversas organizaciones dedicadas al cuidado de la salud, y evaluando los mismos a través de la literatura y de forma empírica. Además se ha introducido un ajuste de riesgo en el refinamiento de los mismos.

Estos indicadores se obtienen de los datos administrativos y clínicos presentes en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Se calculan indicadores de cuatro grupos, cada uno de ellos asociado con procesos asistenciales en hospitalización o atención ambulatoria:

Indicadores de Calidad en Hospitalización (Inpatient Quality Indicators – IQIs).

Estos indicadores reflejan la calidad de la asistencia en hospitalización, incluyendo:

- Mortalidad en Hospitalización para Diagnósticos. Incluyen determinadas patologías para las cuales se ha demostrado que la mortalidad puede variar entre hospitales y en los que existen evidencias de que una mayor mortalidad podría estar relacionada con una peor calidad de la atención sanitaria.
- Indicadores de Mortalidad en Hospitalización para Procedimientos quirúrgicos. Incluyen determinados procedimientos para los cuales se ha demostrado que la mortalidad puede variar entre hospitales y en los que existen evidencias de que una mayor mortalidad podría estar relacionada con una peor calidad de la atención sanitaria.
- Indicadores de utilización. Aplicación de procedimientos para los cuales hay dudas de sobreutilización, menor utilización de la óptima, o aplicación errónea. Se analizan a nivel Hospitalario y Área.
- Indicadores de volumen. Reflejan el volumen de Procedimientos en los cuales hay evidencia de que un número mayor de procedimientos está asociado con menor mortalidad.
Indicadores de Calidad de la Prevención (Prevention Quality Indicators – PQIs).

Estos indicadores se utilizan para identificar las admisiones en el Hospital en las que hay evidencias que sugieren que el ingreso podría haber sido evitado, o al menos en parte, a través de atención ambulatoria adecuada.

Indicadores de Seguridad del Paciente (Patient Safety Indicators – PSIs).

Estos indicadores reflejan la calidad de la asistencia en Hospitalización, pero con un enfoque en complicaciones potencialmente evitables y sucesos iatrogénicos. Permiten realizar el análisis a nivel Hospitalario y Área. Se clasifican en tres grupos:

- Complicaciones quirúrgicas.
- Complicaciones como consecuencia de los cuidados médicos o postquirúrgicos.
- Complicaciones obstétricas.
Indicadores de Calidad en Pediatría (Pediatric Quality Indicators – PDIs).

Este grupo de indicadores trata de reflejar la calidad de la asistencia en Hospitalización e identificar hospitalizaciones potencialmente evitables en pacientes pediátricos. Al igual que otros indicadores, se pueden realizar a nivel Hospitalario o Área.

Parece que estos indicadores son los que más se aproximan para resolver la necesidad de medir, desde un punto de vista objetivo, lo que definimos como Calidad Asistencial. Además, cumplen con la transparencia necesaria y están disponibles para cualquiera que necesite utilizarlos. Y es por esto que una parte importante de instituciones, públicas o privadas, están usando el conjunto completo o bien una parte de los mismos como integrantes del conjunto de indicadores de calidad a medir. De alguna forma podemos decir que se han convertido en lo más parecido a un estándar, de forma que pueden incluso ser tomados como el instrumento con el cual establecer comparaciones.

Como en todo, seguramente no sean del gusto de todos los gestores, u otros los verán como indicadores excesivamente complicados. Incluso habrá quien los quiera personalizar un poco más.

¿Por qué utilizar la AHRQ como referencia?

Sobre la base de la experiencia de Sigesa de casi 30 años en el ámbito de la gestión sanitaria, hemos observado que no existe homogeneidad en cuanto al uso de indicadores de calidad, ni respecto a su definición y ni a su forma de medición en los diferentes contratos de gestión que utilizan los Servicios de Salud de las diferentes CCAA españolas con sus hospitales. Los indicadores de la AHRQ son indicadores reconocidos y utilizados en todo el mundo y que permiten establecer métricas para ser aplicadas a nivel hospitalario y poder además realizar comparaciones con otros hospitales.

Existen muchas medidas de la calidad asistencia a nivel macro (OMS, OCDE…), para comparar sistemas sanitarios en su conjunto, pero difícilmente pueden ser de aplicación a nivel hospital individual o entre hospitales. Y es en este punto es donde los indicadores de la AHRQ realizan su gran aportación.

Para el caso de los países de Hispanoamérica, donde los sistemas de captación de información no son exactamente los mismos que los usados como norma general en EEUU o en Europa, adaptar estos indicadores siempre ha sido un poco problemático. Y es que una parte importante de la información necesaria tiene que ver con el cómo se registra la información clínica, que no coincide con la forma de registrar en EEUU o Europa esta información. Se convierte en un problema de CIEs. Para solventar este inconveniente, se hace necesario el trabajo de quien por años ha tenido la inquietud de llevar este conocimiento allí donde pueda ser útil. Esa ha sido la motivación para desarrollar Alcor CAL Latam de Sigesa, de forma que hoy también es posible el cálculo de los indicadores de Calidad Asistencial de la AHRQ en países como Chile o Colombia, donde se han tomado siempre muy en serio la calidad ofertada, y han demandado este tipo de soluciones.